Kısırlık çözümü olan tıbbi bir sorundur. Kuşkusuz kısırlık tedavisi maddi ve psikolojik problemleri de beraberinde getirmektedir. Bu nedenle tüp bebek bölümlerinde bulunan sağlık ekibi her çift ile ayrı ayrı ilgilenmeli ve sorunu hızlı, güvenli, ekonomik yoldan çözmelidir.
Kısırlık üreme sisteminin bir hastalığı olarak gebe kalmaya ve çocuk doğurmaya engel olmaktadır. 35 yaş altındaki kadınlarda bir yıl, 35 yaş üzerindekilerde ise 6 ay süreyle korunmasız ve düzenli ilişki ile hamile kalınamamış isekısırlık sorunundan söz edilebilir
Tüm dünyada ve ülkemizde ortalama 6 çiftten 1’i kısırlık sorunu yaşar. Üreme güçlüğü sebepleri %30 erkek kısırlığı, %30 kadın kısırlığı, %30 ise her iki tarafa aittir. Kalan %10 oranı ise sebebi bilinmeyen kısırlık kategorisine girmektedir.
Uzman ekip ile önce kısırlığa neden olan sebep araştırılır ardından hasta için bir tedavi planı oluşturulur ve gebelik elde edilene kadar bu plan üzerinde devam edilir. Kısırlık sorunu tablolarının %90’ı ilaçlarla, cerrahi girişimlerle, aşılama ya da tüp bebek gibi yardımcı üreme teknikleri (YÜT) ile başarıya ulaşmaktadır.
Kısırlık Tedavisi planı oluşturulurken çiftler çok yönlü değerlendirmeye alınırlar, tedavide en önemli faktör kadının yaşı olup belirlenen sınır yukarıda da bahsedildiği gibi 35'dir.
Değerlendirme aşamasında yapılacak testleri seçerken kısırlığa sebep olan ipuçlarını yakalayacak ve doktorun etkili bir tedavi planı geliştirmesine yarayacak olanlara öncelik veriyoruz. Ekonomik tedavi için tanısal laparoskopi, postkoital test ve endometrial biyopsi gibi testleri artık yapmıyoruz! Başlangıçta yapılan bu testler ve değerlendirme kısırlık sebebinizin yaş, yumurtlama bozuklukları, tüplerdeki hasarlar yada erkek faktörüne mi bağlı olduğunu ortaya çıkmasına yardım edecektir. Amaç en ekonomik yoldan etkin bir tedavi planı geliştirmek olduğundan hastanın yaşı dikkate alınır. 25 yaş altı bir kadında yoğun tedavi ihtiyacı daha az iken 35 yaş üstü bir kadında yoğun ve etkili bir tedavi başlatmak gerekir.
İlk değerlendirme aşamasında kadının tıbbi özgeçmişi sorgulanır, (daha önce gebe kalıp kalmadığı, ağrılı adet, kasık ağrıları, enfeksiyonlar ve geçirilmiş cerrahiler) tam bir fizik ve jinekolojik muayenesi yapılır. Erkeğin tıbbi özgeçmişi sorgulanırken önceki ilişkilerinde bir gebelik olup olmadığı, geçirdiği cerrahi girişimler, testislerinde travma, enfeksiyon ve çevresel faktörlere (ilaç, radyasyon,vs) bağlı deneyimleri araştırılmalıdır.
Tedaviye odaklanan ekip parmak izi gibi farklılıklar gösteren hasta öyküleri üzerine sürekli gelişen tıbbi imkanlar ile çok kısa sürede sonuca ulaşmalıdır. Defalarca yaşadığımız gibi önceden ihmal edilmiş bir test bile kısa yoldan başarıyı getirebilmektedir, bunun yanında Aşılama Tedavisi ve Tüp bebek Tedavisi gibi yardımcı üreme teknikleri de son çareler olarak daima masamızda durmalıdır.
Kısırlığın değerlendirilmesinde hangi hormon testleri yapılır?
Hormonlar her adet dönemimizde vücudumuz tarafından üretilir. Yumurtanın oluşumundan döllenme ve rahim duvarına yapışma sürecine kadar her döneme etki ederler, bu nedenle eğer hormonlar belirli zamanlarda belirli seviyelerde salgılanmaz ise çocuk sahibi olma şansınız oldukça azalır. Size bu hormonlarla ilgili kısa bilgi vermek isterim;
Estradiol [e2]: Yumurtanın içinde bulunduğu folikül gelişimini, rahim ağzının salgı üretmesini ve döllenmiş yumurtanın yuvalanması için rahim içinde bulunan döl yatağının gelişmesini sağlar.
FSH: Yumurtanın gelişimini uyarır.
LH: Yumurtanın folikülden atılmasını sağlar.
Progesteron: Döl yatağını ceninin devamı için uygun hale getirir.
Aşağıdaki hormonların fazla salgılanması ise yumurtlamayı olumsuz etkiler:
Androjenler: Erkeklik hormonu da denir, normalde kadınlarda çok az miktarda bulunur, fazla salgılandıkları takdirde folikül gelişimi, yumurtlama ve rahim ağzı salgısı olumsuz etkilenir.
Prolaktin: Süt üretimini sağlar, bazı hastalıklarda veya bazı ilaç kullanımlarında yükselerek yumurtlamayı baskılayabilirler.
Tiroit hormonları: Seviyesinin düşmesi prolaktinin yükselmesine neden olur.
SPERMİOGRAM ( SEMEN ANALİZİ, SPERM TESTİ)
Erkek faktöründen şüphelenildiği zaman ilk yapılması gereken test sperm (spermiogram) analizidir. Bu testte sperm sayısı, hareketliliği ve şekli belirlenir.
Sperm sayısı: Normal sperm sayısı mililitrede 15 milyonun üzeridir.
Hareketlilik: Normal bir sperm örneğinde spermlerin yaklaşık yarısı hızlı ileri veya yavaş ileri hareketli olmalıdır.
Şekil: Normal sperm oval bir başa sahiptir, silindirik bir boyun ve dalgasal hareketli bir kuyruk olmalıdır. Aksi halde spermin hareket yeteneği azalır ve yumurtanın yanına kadar gidemez dolayısıyla döllenme gerçekleşemez.
Sperm Chromatin Structural Assay (SCSA) – Yeni çalışmalar göstermektedir ki spermdeki DNA kırıklarının oranı onun üreme düzeyini belirlemede çok önemlidir. Bu oran %30’un üzerine çıktığı zaman hem spermlerin dölleme yeteneği azalmakta hem de yumurta döllense bile düşük yapma oranları artmaktadır.
Histerosalpingogram (rahim filmi, tüp filmi, HSG) nasıl çekilir, ağrılı bir işlem midir?
Histerosalpingogram (HSG) rahmin ve tüplerin iç kısmının düşük radyasyonlu röntgen ışınları kullanılarak görüntülendiği bir tetkiktir. Rahimde doğuştan gelen ya da sonradan oluşan anomalileri, tüplerdeki bir tıkanıklığı göstermede etkindir. Özellikle tüplerin uç kısmının tıkanarak tüplerin içinin sıvı ile dolması durumu olan hidrosalpinksiayırt etmede son derece önemlidir. (hydrosalpinx). Eğer tüpler tıkalı değilse rahim içine verilen boyalı madde tüplerden geçerek batın içine akar. Bu durum tüplerin açık olduğunu gösteren iyi bir belirti olmakla birlikte tüplerin işlevsel olduğunu göstermez. Bazı olgularda tüpler tam tıkalı görülse bile gerçekte bunlar tıkalı olmayabilir. Genellikle tüplerin rahme girdiği yerde görülen bu durum aslında bir spazm nedeniyle olmuş olabilir.
Histerosalpingogram endometrial polipleri, submüköz myomları, rahim içi yapışıklıkları, uterin ve vajinal septumları gibi anomalileri gösterebilir. Histerosalpingogram'ın amacı tedavi değilse de bazen boyanın verilmesi sırasında tüpü tıkayan mukus gibi tıkaçlar atılarak tüp açık hale gelebilir ve akabinde bir gebelik oluşabilir.
Genellikle bu test için bir ön hazırlık gerekmez ise de hastanın durumuna göre bir antibiyotik başlanabilir ve bir gebeliği ekarte etmek için film hemen adet bitiminde çekilir. İşlemden önce hastaya bir ağrı kesici verilebilir. Rahim ağzına yerleştirilen bir kateter vasıtasıyla rahim içine boya verilir, bu esnada hasta hafif ağrı hissedebilir, ancak bu filmi çeken kişinin tekniğine ve hastanın ağrı eşiğine bağlı olarak değişebilir. İşlemden sonra birkaç gün hastadan yapışkan bir akıntı gelebilir.
Hastanın iyot alerjisi varsa bunu mutlaka hekime bildirmelidir. Normal bir HSG ve sperm analizi olan hastalar eğer bir yıl içinde gebe kalmazlar ise laparoskopiye alınabilir ya da yardımcı üreme tekniklerinden aşılama veya tüp bebek uygulamaları başlatılır.
LAPAROSKOPİ
Laparoskopi cerrahi bir işlem olup doktorun rahminizi, yumurtalıklarınızı ve tüplerinizi inceleyerek kısırlığa yol açabilecek miyom, yapışıklık, endometriozis ve tüplerin açık olup olmadığını anlamasına yarayacak bir yöntemdir. Merkezimiz Laparoskopik Cerrahi sırasında herhangi bir kısırlık sebebi tespit ederse aynı anda tedavisi için gerekli aşamaları süratle uygulayabilmektedir. Eğer tedavi edilemeyecek kadar ciddi bir durum ile karşı karşıyaysak çiftleri oyalamadan tüp bebek kararı almalı ve en kısa programla sonuca ulaşmak gerekmektedir.
Laparoskopi, genel anestezi altında yapılan kısa bir işlemdir, göbekten sokulan bir trokar vasıtasıyla karın gaz ile şişirildikten sonra batına bir teleskop sokulur ve üreme organları gözlenir, ayrıca kasıktan sokulan ve daha ince olan 2 ayrı trokardan işlem yapılacak aletler batına sokulur ve gerekli cerrahi işlem gerçekleştirilir.
Kısırlık Nedir?
Evlendikten sonra bir yıl süreyle düzenli ve korunmasız ilişkiye rağmen gebelik elde edilememişse kısırlıktan söz edilebilir. Zira bu süre içinde çiftlerin %85’inde gebelik elde edilir. Yani toplumdaki üreme çağına gelmiş çiftlerin yaklaşık %15’i bu problem ile karşı karşıyadır. Ancak kadın yaşının 40’ın üzerinde olduğu grupta bu oran %25’e çıkmaktadır.
Kısırlığın erkek ve kadındaki sebepleri nelerdir?
Kısırlığın sebebi yaklaşık %50 kadına %50 erkeğe aittir. Erkekteki infertilite sebebini ortaya çıkarmak için;
spermiogram, kanda testosteron, FSH ve Prolaktin ölçümü ile ürolojik muayene yapılır.
Spermiogram– Normal bir semen 2-5 ml olup, her mililitrede en az 20 milyon sperm içerir ve bunların %50’sinden fazlası hareketlidir. Çok az sayıda beyaz küre içerebilir. Eğer sperm değerleri normalin altında ise o zaman hormon analizleri de yapılır. Ürolojik muayenede testislerin durumu ve varikosel olup olmadığına bakılır. Varikosel testislere kan taşıyan damarların genişleyerek kan akımının yavaşlamasına neden olur. Bu da testis içinde sıcaklık artışı yapar ve sperm kalitesi ve hareketliliği bundan olumsuz etkilenir.
Kadının değerlendirilmesi
Serviks– Burası rahim içi (endometrium) ile vajen arasındaki açıklıktır. Buradan berrak yapışkan yumurta akı gibi bir sıvı salgılanır ve yumurtlama zamanı spermlerin kolayca endometriuma ulaşmasını sağlar. Diğer zamanlarda ise koyulaşır ve bir tıkaç oluşturur. Eğer yumurtlama zamanı bu sıvının kıvamı incelmez ise spermlerin yumurtaya ulaşması oldukça zorlaşır.
Tüpler– Rahmin her iki tarafında bulunur ve döllenmeye hazır yumurtaları rahim içine taşır. Bunların açık olup olmadığını anlamak için HSG (Histerosalpingogram) denen ilaçlı bir film çekmek gerekir. Bu işlem adet bittikten sonraki birkaç gün içinde yapılır.Rahim içine yerleştirilen bir kanülden röntgen filminde görülebilen bir ilaç verilir ve film çekilir. Normalde rahim beyaz renkte bir üçgen gibi görülür ve her iki tarafında yine beyaz çizgiler tüpleri gösterir. Tüplerin görülmemesi ya da karın boşluğuna verilen ilacın yayılmaması tüpün tıkalı olduğunu gösterebilir. Rahim içinde de herhangi bir dolma defekti orada bir yapışıklık ya da yer kaplayan bir lezyon olduğunu düşündürebilir.
Peritoneal faktör– Bazen HSG veya USG sonucuna göre doktorunuz karın içinde bir yapışıklık ya da endometriozis olup olmadığını anlamak için laparoskopi yapmak isteyebilir. Bunu için de yine en uygun zaman adet bitiminden sonraki birkaç gündür. İşlem anestezi altında yapılır. Göbeğe yapılan 1 cm lik bir kesiden karın içine sokulan bir trokardan geçirilen bir teleskop ile rahim, tüpler, yumurtalıklar, barsaklar, karaciğer, mide, apendix gözlenir. Ayrıca kasıklardan sokulan yarım cm lik yardımcı trokarlardan geçirilen aletler yardımıyla diğer cerrahi işlemler yapılabilir. Aynı zamanda rahim içine yerleştirilen bir kanülden mavi boya verilerek tüplerin açık olmadığı da kontrol edilebilir. Peşinden histeroskopi ile rahim içi bir kamera yardımıyla gözlenerek burada da bir patoloji olup olmadığı anlaşılır, varsa aynı anda tedavi edilir.
Yumurtalıkların değerlendirilmesi– İki tanedir ve rahmin her iki tarafında bulunur. İçinde yumurtaları barındırırlar ve hormonal fonksiyonda önemli rol alırlar. Yumurtalar FSH denilen ve beyinde hipofiz adı verilen bir salgı bezinden salınan hormonun etkisinde büyür ve estradiol denen bir başka hormon salgılar. Yaklaşık adetin 14.günü civarında olgunlaşarak döllenmeye hazır hale gelir. LH ise döllenmeye hazır olan yumurtayı çatlatarak karın boşluğuna atılmasını sağlar. O sırada ortamda bir sperm varsa yumurta döllenir. Kadında yumurtlama olup olmadığını anlamak için kanda FSH, LH ve progesteron hormon düzeyleri ölçülebilir. Ayrıca rahim içinden yapılan biyopsi ile de anlamak mümkündür.
Kadına ait kısırlık sebepleri
Miyomlar– Rahim duvarındaki kaslardan köken alan iyi huylu tümörlerdir. Tek ya da daha fazla sayıda olabilirler. Boyutu bezelye büyüklüğünden portakal büyüklüğüne ulaşabilir hatta bazen daha da büyük olabilir. Genellikle rahim duvarının dışına doğru büyürler, ancak duvarda ya da rahim içine doğru büyüyenler de vardır. Oldukça sık görülen tümörlerdir ve 30-45 yaş arası kadınlarda görülme sıklığı oldukça yüksektir. Rahim içine doğru büyüyen miyomlar düşük, erken doğum veya kısırlığa neden olabilirler. Miyomlar gebelik sırasında büyüyebilirler. Tüp bebek öncesinde özellikle içe doğru büyüyen miyomlar çıkarılmalıdır.
Endometriozis– Rahim içini kaplayan dokunun rahim dışında da olması durumudur. Yumurtalıklar ya da karın içindeki diğer organlara yapışarak her adet döneminde içi kanla dolar. Bu kan doku içinde hapsolduğu için önce kesecikler sonra da kist oluşur. İleri evrelerde nedbe dokusu ve yapışıklılar meydana gelir. Bu kronik kasık ağrılarına neden olabilir. Endometriozis infertilitenin önde gelen nedenlerinden biridir ve üreme çağındaki kısırlık problemi olan kadınların yaklaşık %40’ında görülmektedir. Hangi mekanizma ile kısırlığa yol açtığı bugün tam olarak bilinmemekle birlikte tüplerde neden olduğu hasar neticesinde oluşan tıkanıklıklar ya da dokunun salgıladığı bir takım maddelerle sperm-yumurta ilişkisinin bozulması ile döllenmenin olmaması muhtemel mekanizmalar arasında sayılmaktadır. Bu hastalar tıbbi ya da cerrahi olarak tedavi edilebilirler. Tıbbi tedavi – yalancı gebelik ya da yalancı menapoz oluşturularak hastanın yumurtlama fonksiyonu durdurulur ve adet görmemesi sağlanır. Böylece endometriozis odaklarının aktivasyonu önlenmiş olur. Bu tedavi yaklaşık 6 ay sürer. Ancak ilaçlar kesildiğinde tekrar nüks edebilir. Bu tedavi daha çok çocuk isteği olmayan hastalara uygulanır. Cerrahi tedavi ise genellikle çocuk isteği olan hastalara anestezi altında laparoskopi denilen yöntemle yapılır. Burada Göbek hizasında yapılan 1 cm lik bir kesiden arkasında kamera bulunan bir teleskop batın içine sokulur ve tüm organlar gözlenerek tesbit edilen patolojiler kasıktan sokulan 2 adet 5 mm genişliğindeki aletler vasıtasıyla tedavi edilir. Amaç endometriozis odaklarının yakılarak ya da kesilerek yok edilmesi ve varsa yapışıklıkların açılmasıdır.
Yumurtalık kistleri– İçi sıvı dolu keselerdir. Oldukça sık görülür, olguların büyük kısmı iyi huylu olup, 35 yaş altındadır. Bu kistlerin varlığında yumurtlama durabilir ya da kistin tüplere yaptığı bası ile oluşan mekanik etki yumurta ile spermin birleşmesini önleyerek kısırlığa yol açabilir. Belirli büyüklüğe ulaşmış kistlerultrasonografi eşliğinde ya da laparoskopik olarak boşaltılabilir ve alınan kist içeriği sitopatolojik inceleme için kist cidarı da histopatolojik inceleme için ayrılır. Bazı kistler nüksetmeye meyillidir ve boşaltıldıktan sonra eğer tüp bebek yapılacaksa bu zamana kadar doğum kontrol hapları kullanılabilir.
Polikistik Over Sendromu– Bu hastalar adet düzensizliği, tüylenme, şişmanlık ve kısırlık şikayetleri ile gelebilirler. Ayrıca yüzdeki sivilceler kanda erkeklik hormonunun arttığının bir göstergesi olabilir. Bazen böbrek üstü bezi ve tiroid bezinin iyi çalışmadığı durumlarda ve insülin direnci olan durumlarda da görülebilir. Tanıda adet düzensizliği, kan testleri ve ultrasonografi yardımcıdır. Hasta diğer kadınlara göre daha az yumurtladığı için daha uzun sürede hamile kalır.
Karın İçi Yapışıklıklar– İç üreme organlarının ya da bu organlarla barsaklar arasında bulunan bant şeklinde dokulardır. Bunlar genellikle daha önce geçirilmiş bir ameliyat (apandisit, yumurtalık kisti, vs.), enfeksiyon (Klamidya, Gonore) sonrası ya da endometriozis nedeniyle gelişirler. Yapışıklıklar tüplerde kıvrılmalar yol açarak yumurta ve spermin tüp içinde yol almasını engellerler. Genellikle cerrahi olarak tedavi edilirler, başarı sağlanamazsa tüp bebek uygulamasına geçilir.
Azalmış Over rezervleri– Over rezervleri normal olarak 35 yaşından sonra azalmaya başlar ve ülkemizde ortalama menapoz yaşı olan 48 de de fonksiyonlar tamamen durma noktasına gelir ve kadın menapoza girer. Bazen 20 li ve 30 lu yaşlardaki kadınlarda da bu durum oluşmaya başlar. Özellikle daha önce yumurtalıktan ameliyat geçirenler (kist veya endometriozis nedeniyle) risk altındadır. Over rezervlerinin azalması demek her ay gelişen yumurta sayısının daha az olması demektir. Bu durumda FSH düzeyi kanda yükselir, iki adet arasındaki süre önce kısalır sonra da uzar ve adet miktarı azalır. Adetin 3. günü alınan kanda FSH ve estradiol hormonlarının seviyesi ölçülerek fikir sahibi olunabilir.Ayrıca ultrasonografide yumurtalık hacmi ve içindeki follikül miktarı ölçülerek over rezervi değerlendirilebilir. Bu gibi hastalar fazla bekletilmeden tüp bebek tedavisine alınmalıdır.
Erken Over yetmezliği– 40 yaşından önce menopoza girilmesi halinde söz konusudur. Sebebi genellikle bilinmemekle birlikte kromozom bozuklukları, bağışıklık sistemine ait hastalılar ve tiroid hastalıkları neden olabilir. Bu durum da yine kan testleri ile ortaya çıkarılabilir. Eğer hastada hiç yumurta kalmamışsa tüp bebek tedavisi de uygulanamaz.
Kısırlık Nedeni Olup Tedavi Edilebilen Durumlar
