Bugün Aİ ile ilgili en çok tartışılan konu tanının nasıl konduğu ile ilgilidir.Çünkü sıklığı %0-60 arasında bildirilmektedir. Ortalama olarak %20 kabul edilmektedir(1).
Bildirilen sıklık arasındaki bu büyük fark nasıl açıklanabilir?
Bilindiği gibi eğer semen analizi, ovulasyon testleri, HSG ve laparoskopi (L/S) normal olarak yorumlanmışsa bu hastaya Aİ tanısı konur. Eğer ilave testler yapılırsa Aİ tanısı da dramatik olarak düşer. Ayrıca aşırı sigara, kafein ve alkol tüketiminin olumsuz sonuçları da rutin testler ile değerlendirilmektedir. Yine IVF verilerine bakıldığında transfer edilen embriyo kalitesine bağlı olarak düşük implantasyon oranları ile karşılaşılmaktadır.
Bu da rutin testlerle ortaya çıkarılabilecek bir durum değildir.
Bazı otörler tekrarlayan gebelik kayıplarının sebepleri ile infertilite sebeplerinin örtüşebileceğini öne sürmüşlerdir. Bunlardan biri antifosfolipid sendromudur. Bunun da özel testleri vardır.
Aİ tanısında rutin L/S kullanımı, tıpkı endometriozis ve infertilite arasındaki ilişki gibi oldukça tartışmalıdır. Birçok otör evre III-IV endometriozis ile infertilite arasında kuvvetli bir ilişki gördüğü halde bu uzlaşma evre I-II endometriozis için geçerli değildir.
Diğer taraftan, EndoCAN (prospektif, randomize, çok merkezli Kanada çalışması) erken evre endometriozis ile subfertilite arasındaki ilişkiyi gösteren önemli bir çalışmadır. L/S’de evre I-II endometriozis tanısı alan hastalardan bir kısmına ablasyon veya rezeksiyon yapılmış, bir kısmına ise bekle-görtedavisi uygulanmak üzere lezyonlara dokunulmamıştır ve operasyon sonrası 36 hafta süreyle bu hastlar gözlenmiştir. Tedavi edilen grupta hastaların %31’i gebe kalırken, diğer grupta bu oran %18’de kalmıştır (p<0.005)(2). Ancak benzer bir İtalyan çalışmasında arada bir fark bulunmamıştır.
İnfertil hastalara arasında endometriozis oranı %30-50 olarak bildirilmektedir. Deneyimli laparoskopistlerin elinde bile hastalığın mikroskopik boyutlarda olabilmesi ve birçok atipik görüntü sergilemesi nedeniyle kesin tanısı zordur ( 3).Bu durumda endometriozis olgularına da Aİ tanısı konabilir. Oysa hafif endometriozis olgularında bile tubal fonksiyon bozuklukları nedeniyle gebelik sonuçları olumsuz etkilenmektedir(4 ). Çünkü mikroskobik endometriozis odakları tüplerde de olabilir ve bu da L/S ile ekarte edilemez.
Tubal hastalığa gelince, HSG her ne kadar infertilite tanısı için vazgeçilmez bir tetkik olup tüplerin açık olup olmadığını gösterse de tubal patoloji ve anatomi hakkında L/S’den daha yetersiz olduğu konusunda uzlaşma vardır(5). L/S ile kontrollu çalışmalarda HSG’nin olguların %84’ünde en az bir anatomik ve fizyolojik anomaliyi atladığını göstermiştir( ). Buradan çıkacak sonuç Aİ tanısı alan hastaların bir kısmı tanı konmamış tubal faktör ya da endometriozise bağlı infertildir.
Prematür ovaryan yaşlanma (POY) yine gözden kaçan ve Aİ tanısı konmasına yol açan bir başka durumdur. Son zamanlarda bazı kadınlarda ovarian yaşlanmanın daha erken başladığı ve bu sürecin overde kalan folliküllerin total sayısı ile ilişkili olduğu bildirilmektedir ( ). Normalde 30-31 yaşlarında follikül sayısı başlangıçtakinin yarısına iner ve subfertilite durumu başlar. 37-38 yaşlarında ise overde yaklaşık 25.000 follikül kalır, bu kritik bir noktadır ve menapoza doğru en önemli aşamadır. 51 yaş civarında ise yaklaşık 1000 follikül kalmıştır ve bu durum menopoz olarak kabul edilebilir( ). Fertilitenin hızla azaldığı 37-38 yaş ile 51 yaş arası hemen hemen sabittir ve 13.5 yıldır. Eğer bir kadında fertilitenin hızlı azalması 37 yaşından önce olursa menopoza da erken girer. Literatürde kadınların yaklaşık %10’unda 45 yaştan önce, %1’inde de 40 yaştan önce menopoz görülür. Bu durumda bu kadınlarda kimsenin beklemediği yaşta fertilite azalmakta, ancak bu tanınmadığı için Aİ tanısı konmaktadır. Ancak dikkatli bir inceleme ile bu hastalar tanınabilir. En güvenilir bulgu gonadotropinlerle yapılan stimulasyona yaşı ile uyumsuz cevap alınmasıdır. Ayrıca bazal FSH seviyeleri yükselmiş, ovarian fonksiyon testleri anormal, antral follikül sayısı düşük ve ailede erken menapoz hikayesi olabilir.
Sonuçta bildirilen sıklık oranları arasında bu kadar büyük fark olması gerçek Aİ tanısının konamamasından kaynaklanmaktadır. Bu durumda bazı otörler tarafından terminolojide de bir değişiklik gerekebileceği şöyle ki Aİ yerine tanı konmamış infertilite tanısı önerilmektedir( ).
Tedavi
İnfertilite süresi 3 yıldan fazla olan Aİ tanısı almış olguların %60’ı tedavi görmeksizin gebe kalabilmektedir( ). Ancak bu hastalar genç olsalar bile 3 yıl daha beklemelerini önermek oldukça zordur. Dahası 3 yıldan sonra her yıl için fertilite %24 oranında düşmektedir( ). 35 yaş ve altı için aylık fekundite 0.20-0.25 iken Aİ tanısı almış hastalarda bu oran 0.013-0.041 civarındadır. Bu nedenle bu hastalarda beklemek yerine tedavi önermek daha mantıklı görünmektedir.
Her hangi bir sorun tesbit edilememişse genellikle ampirik tedavi verilir. Bunlar; CC, IUI, CC+IUI, FSH, rec-FSH, HMG ve IVF.
Cochrane verilerine baktığımızda bekle-gör tedavisi, cc, sadece IUI, IUI+KOH, IVF ve GIFT’in karşılaştırıldığı mevcut 4 adet randomize kontrollü çalışma gözden geçirilmiş ve bu çalışmalarda aşağıdaki araştırmalar yapılmıştır:
1. çalışma IVF vs IUI, IVF vs IUI+KOH
2. çalışma IVF vs IUI, IVF vs IUI+KOH, IVF vs GIFT
3. çalışma IVF vs bekle-gör
4. çalışma IVF vs GIFT
Canlı doğum oranları açısından IVF ile IUI veya IUI+KOH arasında anlamlı bir fark bulunamadı. IVF ile bekle-gör tedavisi arasında anlamlı bir fark vardı. IVF ile GIFT arasında canlı doğum açısından anlamlı bir fark yoktu, ancak klinik gebelik oranları IVF’te fazla idi.
Sonuç olarak bu çalışmalara bakarak bu tedavilerden hangisinin diğerine üstün olduğunu söylemek zordur. Zira bu çalışmaların örnek sayıları azdır, takip süreleri yetersizdir ve denekler eşit değildir. Çoğul gebelik ve OHSS gibi komplikasyonlar çalışmaların çoğunda bildirilmemiştir. Hangi tedavinin daha etkin olduğunu söylemek için daha geniş ve yan etkileri de içeren, maliyet hesabının yapıldığı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Kaynaklar:
1. Penney LL, Unexplained infertility, www.fertilitynetwork.com/articles
2. Marcoux S,et al.Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. N Eng J Med 337:217, 1997
3. Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis N Eng J Med 328:1759-69, 1993
4. Cook AS, Rock JA. The role of laparoscopy in the treatment of endometriosis. Fertil Steril 55:663-80, 1995
5. Mol BWJ, et al. Comparison of hysterosalpingography and laparoscopy in predicting infertility outcome. Hum Reprod 14:1237-42, 1999
