• Halen ektopik gebelik tüm gebelikler içinde %1.5’luk bir orana sahiptir (1, 2) ve maternal mortalitenin %10’undan sorumludur (3.)
• Tanı ve tedavi araçlarındaki gelişmeler erken müdahaleye imkan tanıdı ve konservatif cerrahi ve tıbbi tedavi ile morbiditenin azalmasına ve fertilitenin korunmasına çalışıldı. (4, 5.)
• Bu nedenle EG’in tedavisi de son 20 yılda değişikliğe uğrayarak laparotomik salpenjektomiye alternatif tedaviler gündeme geldi.
• Hastanın klinik durumuna bağlı olarak (6;)
– Laparoskopik konservatif tedavi,
– Laparoskopik salpinjektomi
– Tıbbi tedavi,
– bekle – gör tedavisi yapılabilir.
• Ancak cerrahi dışı tedaviler sadece %30 -%40 civarında olduğundan (7,) cerrahi tedavi standart tedavi olarak karşımıza çıkmaktadır.
• Bu nedenle cerrahi tedavinin fertilite üzerine etkisini bilmek te ön plana çıkmıştır.
• EG’den sonra kadınların %20 – 60’ında infertilite olur, ve prognozu belirleyen faktörler tartışmalıdır. (8, 9.)
Prognozu belirleyen faktörler
• Hastadan kaynaklanan sebepler,
– İleri yaş
– İnfertilite hikayesi
– Geçirilmiş EG veya
– tubal hasar prognozu kötüleştirir.
• Cerrahi tedavide doktor konservatif veya radikal yaklaşımı seçebilir.
• Bazı araştırmacılar radikal cerrahi tedaviden sonra fertilitenin azaldığını bildirmişlerdir. (10)
• Konservatif cerrahide tubal bütünlüğün korunduğu varsayılarak hastanın fertilite potansiyelinin azalmadığı düşünülmektedir.
• Fakat radikal cerrahi ile karşılaştırıldığında tüpte trofoblast artıklarının kalması ve işlem gören tüpte tekrar EG olma riskinin bulunması düşündürücüdür (11.)
• Karşı taraftaki tüpün durumu fertilitenin devamında önemli bir yere sahiptir.
• Bazı çalışmalar bilateral tubal hastalık olan durumlarda hasar gören tüpün korunmasını önermektedir, zira koruyucu cerrahi özellikle bu hastalarda yararlı olmaktadır. (12.)
• Ancak son zamanlarda koruyucu cerrahinin teorik yararlarını geçersiz kılan bazı çalışmalar yayınlanmıştır
• Bunlara göre koruyucu carrahiden sonra intrauterin gebelik için RR 1.2 iken, cerrahi tedavide bu 1.9 dur (13)
• Bazı çalışmalar koruyucu cerrahi ya da tıbbi tedavi sonrası fertilitenin prognozunun iyi olduğunu bildirmişlerdir (14.)
• Özellikle genç, fertilite isteği olan, hemodinamik açıdan stabil ve de laparoskopi imkanının olduğu hallerde konservatif laparoskopik yaklaşımın ektopik gebelik tedavisinde gold standart olduğunu düşünmekteyiz (15.)
• Mol ve ark. larının (16) Hollanda’da 2 üniversite hastanesinde yaptıkları retrospektif kohort çalışmada koruyucu ve radikal tedavi karşılaştırılmış ve 2 yıllık kümülatif intrauterin gebelik oranları %62 ve %30 olarak bildirilmiştir.
• Tam tersi sonuç alınan başka çalışmalar vardır.
• Kapsamlı bir Fransız çalışmasında 2 yıllık kümülatif IUG oranları salpenjektomi için %75, konservatif tıbbi veya cerrahi tedavi için %40 olarak bildirilmiştir (17.)
• Yeni bir Fransız çalışmasında ise koruyucu cerrahi tedavi sonrası IUG oranı %73, tıbbi tedavi sonrası %80 ve radikal cerrahi sonrası ise %57 olarak bildirilmiştir. (18.)
• Gebelik oranlarına etki eden tüm faktörler ele alındığında EG den sonra üreme fonksiyonuna etki eden en önemli faktörün yaş olduğu bulundu.
35 yaş ve üzeri kadınlarda gebelik oranlarının daha genç olanlara göre yarıyarıya daha az olduğu bildirilmektedir (19.)
İnfertilitenin etkisi
• İnfertil olan hastaların %47’si, diğerlerinin ise %61’i 1 yıl içinde gebe kalmışlardır.
• Fernandez ve ark. İnfertilite hikayesi olan hastalarda spontan IUG için 20 odds ratio’yu 0.52 (95% CI 0.29–0.82) bulmuşlardır.
• Bouyer ve ark. 21 önceki infertilite ve gebelik arasında anlamlı ilişki bulmuşlardır. (odds ratio, 0.40 [95% CI 0.25–0.64]).
Tüplerin durumu
• Üreme prognozunu belirlemede tüplerin durumu önemli rol oynar. 22.
• Önceden tubal hasar olan hastalarda (EG, PID, tubal cerrahi) IUG oranı %31, olmayanlarda ise %61 olarak verilmiştir.
• infertilite sorunu olmayan hastalarda diğer tüpün hasarlı olması fertiliteyi olumsuz etkilemektedir. Bouyer ve ark.
Tubal rüptürün etkisi tartışmalı
• Sherman ve ark.larına göre 23 tubal rüptürün fertilite üzerine olumsuz etkisi varken, Pouly 24 rüptür ve fertilite arasında ilişki bulamamışlardır.
• Rüptüre olmamış EG’lerde ise fertilitenin daha iyi korunduğuna dair analizler vardır.
• Tubal rüptürün tedavi seçiminde en önemli faktör olduğu da unutulmamalıdır.
SONUÇ
• Çalışmalar arasındaki tutarsızlığa bakıldığında fertilitenin EG’in hangi şekilde tedavi edildiğinden ziyade tamamen kadının özelliklerine ( yaş, tubal hasar ve infertilite) bağlı olduğu sonucu çıkmaktadır.
• Bu sonuç tüpleri korumak isteyen cerrahlar için çok iyi bir bulgu olmamakla birlikte koruyucu tedavinin hafifçe radikal cerrahiden daha iyi olduğunu gösterebilir.
• Medikal tedavinin konservatif cerrahiden daha iyi olduğunu bildiren yayınlar vardır.
• İnfertilite hikayesi olan hastalarda konservatif tedavinin yararları tartışmalıdır, çünkü bu hastaların gebe kalma şansını artırmak için çaba sarfedilmektedir.
• Bu nedenle, özellikle infertilite sorunu olan ve olmayan hastalarda randomize çalışmalar yaparak seçilecek tedavinin tipi belirlenmelidir.
Kaynaklar:
• 1 Chow WH, Epidemiology of ectopic pregnancy. Epidemiol Rev. 1987;9:70-94.
• 2 Coste J, Incidence of ectopic pregnancy. First results of population-based register in France. Hum Reprod. 1994;9:742-745.
• 3 Ory SJ. New options for diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. JAMA. 1992;267:534-537.
• 4 Lundorff P, Fertility after conservative surgical treatment of ectopic pregnancy evaluated in a randomized trial. Fertil Steril. 1992;57:998-1002
• 5 Pansky M, Reproductive outcome after laparoscopic local methotrexate injection for tubal pregnancy. Fertil Steril. 1993;60:85-87.
• 6
• 7 Sherman D, Improved fertility following ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1982;37:497-502.
• 8 Sandvei R, Fertility following ectopic pregnancy with special reference to previous use of an intrauterine contraceptive device (IUCD). Acta Obstet Gynecol Scand. 1987;66:131-135.
• 9 Thorburn J,. Fertility after ectopic pregnancy in relation to background factors and surgical treatment. Fertil Steril. 1988;49:595-601.
• 10 Tulandi T, Treatment of tubal ectopic pregnancy by salpingotomy with or without tubal suturing and salpingectomy. Fertil Steril. 1991;55:53-53.
• 11Hajenius et al., 1995; Clausen, 1996.
• 12 Mol BWJ, Fertility after conservative and radical surgery for tubal pregnancy. Hum Reprod. 1998;13:1804-1809
• 13 Tuomivaara L, Radical or conservative surgery for ectopic pregnancy? A follow-up of fertility of 323 patients. Fertil Steril. 1988;50:580-583.
• 14 Pouly JL, Multifactorial analysis of fertility after conservative laparoscopic treatment of ectopic pregnancy in a series of 223 patients.
Fertil Steril. 1991;56:453–460.
• 15 ZEYNELOĞLU Hulusi B ,2005; Cilt: 2 Sayı: 3 Sayfa: 229-232
• 16 Mol BWJ, Fertility after conservative and radical surgery for tubal pregnancy. Hum Reprod. 1998;13:1804–1809.
• 17 Fernandez H, Fertility after radical surgery for tubal pregnancy. Fertil Steril. 1998;70:680-686. 17. 27 Silva PD, Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1993;81:710-715.
• 18 Bouyer J, Fertility following radical, conservative-surgical or medical treatment for tubal pregnancy (a population-based study). Br J Obstet Gynaecol. 2000;107:714-721
• 19 Fertil Steril 75;3 Pages 560-566 (March 2001)
• 20 Fernandez H, Marchal L, Vincent Y. Fertility after radical surgery for tubal pregnancy. Fertil Steril. 1998;70:680–686
• 21 Bouyer J, Job-Spira N, Pouly JL, Coste J, Germain E, Fernandez H. Fertility following radical, conservative-surgical or medical treatment for tubal pregnancy (a population-based study). Br J Obstet Gynaecol. 2000;107:714–721.
• 22 De Cherney AH, Salpingostomy for ectopic pregnancy in the sole patient oviduct (reproductive outcome). Fertil Steril. 1982;37:619–622.
• 23 Sherman D,. Improved fertility following ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1982;37:497–502.
• 24 Pouly JL, Multifactorial analysis of fertility after conservative laparoscopic treatment of ectopic pregnancy in a series of 223 patients. Fertil Steril. 1991;56:453–460.
